作者：贾子衡, 刘颖斌
文章来源：中华外科杂志, 2023, 61(4)
摘要
胰腺癌恶性程度极高，预后极差，目前根治性切除是胰腺癌患者获得长期生存的唯一治疗方法。很多学者和外科医师针对不同部位的胰腺肿瘤提出了多种手术方式，并在这一基础上不断创新，对于不同情况的肿瘤提出不同的切除原则、方式等。随着医疗设备和手术技术的发展，更多微创技术被用于胰腺恶性肿瘤的切除。本文从手术术式、手术技术的角度总结了近年来胰腺癌根治性切除方式的改良创新及其适应证。
一、手术方式
1.胰十二指肠切除术：自Whipple医师报告胰十二指肠切除术以来，这一手术得到了广泛开展。此后各国学者们不断探索改良手术方式。2006年Pessaux等［1］报告了动脉优先入路的胰十二指肠切除术。传统胰十二指肠切除术通常最后一步是分离胰腺颈部，常在此时才发现存在的血管受累。而动脉优先入路胰十二指肠切除术首先分离肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA），从而能及早发现肿瘤是否浸润SMA、门静脉-肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），便于术者识别肿瘤是否可切除，同时有利于清扫肿瘤周边淋巴组织和脂肪组织。这一手术入路适用于胰头、胰腺颈部背侧肿瘤及侵犯门静脉-SMV的壶腹周围肿瘤。此后，更多的学者针对肿瘤位置及适应证不同，提出了钩突内侧入路、肠系膜入路、左后入路、前入路、上入路等手术方式。多项临床试验及Meta分析结果显示，动脉优先入路可提高R0切除率，改善总体生存率及减少胰瘘、胃排空延迟等术后并发症［2, 3, 4］。还有学者提出门静脉-SMV联合空肠静脉切除，并认为这一术式安全可行，能提高总体生存率［5］。
除上述入路外，横结肠系膜下方入路适用于钩突处较大肿瘤及SMA和（或）SMV受侵犯或挤压的肿瘤［6］；胰头区动脉血流先行离断入路能有效减少术中出血，降低术后并发症发生率与病死率，提高手术R0切除率，但对存在胰十二指肠下动脉变异、替代肝右动脉或门静脉-SMV侵犯时风险较大［7, 8, 9］；钩突先行入路可及早判断钩突与SMA关系，有利于整块切除钩突系膜和清扫第16组淋巴结，但难度较大［10］。
在手术切除范围的改良方面，胰腺全系膜切除理念在国内引发了众多学者的争议与讨论。2012年Adham医师提出了“胰腺系膜三角”：前界为SMV及门静脉后壁，内界为SMA与腹腔干右缘，后界为主动脉表面，并报告了经后入路行胰头癌胰腺全系膜切除，80.7%的患者获得了R0切除［11］。我们团队报告了胰头癌胰腺全系膜切除的探索性研究，R0切除率达到了71.6%［12, 13, 14］。之后的国内外研究中，胰腺癌全系膜切除的R0切除率均在80%以上［15］。
当胰头肿瘤侵犯小肠系膜并包绕SMA时，联合SMA切除与重建的根治性手术是唯一可能治愈的手段。然而，该手术技术难度大，围手术期并发症发生率和病死率极高。联合自体小肠移植的手术方式在完全切除肿瘤的同时可修复消化道缺损，最大限度保留了小肠的完整性和消化吸收功能。浙江大学医学院附属第一医院在实施这一手术时，在整块切除肿瘤前先切除移植小肠，后进行SMA与静脉的切除重建，最后进行消化道重建；该手术主要适用于胰头或邻近部位的占位性病变包绕SMA超过180°、影像学评估无远处转移、必须同时联合SMA切除重建才能彻底切除肿瘤的患者［16］。这一技术的提出为SMA侵犯的胰腺肿瘤提供了彻底切除的可能性，但目前仍处于起步阶段。
在淋巴结清扫范围方面，有随机对照试验研究结果提示，单纯扩大手术范围不能提高胰头癌患者的总体生存率［17］。2014 年，国际胰腺外科研究小组将淋巴结清扫概括为标准及扩大两种类型。其中标准淋巴结清扫范围包括第5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a、17b组淋巴结，扩大范围还包括部分第3站淋巴结。基于目前的前瞻性研究结果，不推荐常规清扫第8p及16组淋巴结，亦不建议骨骼化腹腔干及 SMA，仅建议清扫SMA右侧的淋巴结。2022年的中国临床肿瘤学会指南中推荐的标准胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围同上，且删除了扩大区域淋巴结清扫的Ⅲ级专家推荐，建议开展临床研究［18］。目前对第16组淋巴结的清扫存在较大争议，有学者认为第16组淋巴结侵袭代表有远处转移，往往总体预后差，术后复发率高［19］；也有学者认为在钩突肿瘤切除时第16组淋巴结可能是第2站淋巴结，在未形成融合灶时可选择切除［20］。目前这一争论尚无定论，是否手术和是否清扫第16组淋巴结及具体术式应个体化对待。
神经浸润是胰腺癌的另一个重要的生物学特征，80%的胰腺癌患者可出现后腹膜神经丛侵犯。传统的胰十二指肠切除术规范了淋巴结的清扫范围，但并未明确神经切除范围，对胰周神经丛特别是SMA周围神经丛的清扫存在较大争议。我团队认为，胰头癌根治术中行后腹膜神经丛清扫，可有效地切除癌组织浸润的神经、淋巴组织，降低术后局部复发率，提高远期生存率，而全系膜切除理念正是可兼顾淋巴结清扫和神经清扫的有效策略［15］。
2.保留幽门胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）：传统的胰十二指肠切除术后常出现胃倾倒综合征等并发症，严重影响了患者术后生存质量。因此，有学者在1978年提出了PPPD［21］。但这一术式一定程度增加了发生胃排空延迟的风险，并由于减少了幽门及部分十二指肠的切除，可能导致清扫范围不足。2011年Kawai等［22］在PPPD的基础上进行了一定的改良，仅切除幽门环而保留95%的胃，应用于130例患者后发现可降低胃排空延迟的风险。根据美国国家癌症研究所SEER数据库显示，PPPD与胰十二指肠切除术相比，不会增加围手术期并发症发生率。但目前对PPPD的肿瘤切除程度及安全性尚存在争议。
3.全胰切除术：由于全胰切除术后会出现代谢紊乱等一系列并发症，且尚无证据显示这一术式可改善患者的长期生存率，未在临床上常规使用。近年来，由于技术进步，这一术式的并发症发生率及病死率逐渐下降。Müller团队对147例患者实施全胰切除术，术后围手术期病死率和并发症发生率分别为4.8%和36.0%，与胰十二指肠切除术相近［23］。目前关于全胰切除术的适应证尚无统一标准，目前文献建议胰腺癌全胰切除术的手术适应证主要为：胰头或胰体尾肿瘤浸润至胰颈；术中切缘阳性；胰腺有多个肿瘤病灶；遗传性胰腺癌可能存在多发病灶或累及整个胰腺；新辅助放化疗后局部进展期胰腺癌或可能切除胰腺癌获得降期，可能通过全胰切除术达到R0切除等［24］。随着手术技术的进步和新药物的出现，全胰切除术的安全性和效果性有所改善，合理选择手术方式有助于提高手术安全性，改善患者预后。
4.胰体尾切除术：1910年Finney［25］报告了胰体尾切除术，此后这一术式逐渐成为治疗胰体尾病变的标准手术方式。由于胰腺和脾脏血管的解剖关系密切，往往在胰体尾切除时将脾脏一并切除。但由于脾脏的特殊生理功能，手术可能会影响患者的免疫功能，增加术后血小板增多症等并发症的发生风险［26, 27］。也有研究结果提示，脾切除后不利于患者的长期生存［28］。传统胰体尾切除术因切缘阳性率高、淋巴结清扫不彻底，患者术后生存率往往较低。2003年，Strasberg等［29］借鉴Whipple术并扩大至左侧的胰体尾切除术，提出右向左的根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatospleneccomy，RAMPS）。相较于传统胰体尾切除术，RAMPS可增加术中可视性，便于术者判断肿瘤及其周围浸润情况。回顾既往的研究，对于经验丰富的医师团队，传统胰体尾切除术的R0切除率仅与RAMPS持平或低于RAMPS，术后并发症发生率等也基本相似，但排除经验因素，行RAMPS组仍能保持较高的R0切除率，这亦是这一术式的优势［30］。除顺行法切除外，还有逆行法胰体尾联合脾切除术，即先游离脾脏，然后将脾脏和胰体尾向右侧翻起，最后离断胰腺和脾血管。虽然逆行法符合多数外科医师的手术习惯，但切除时会造成肿瘤的过分搬动、挤压，违背“no touch”原则，而顺行法更符合“no touch”原则和整块切除原则，且优先处理脾血管利于减少术中出血。在顺行法的基础上，以后腹膜为前界，Toldt筋膜为后界切除，以符合全系膜切除的理念，有利于胰后切面的确定，且安全可行［31］。
除了改变手术范围外，在联合血管切除及重建方面，外科医师们也进行了一系列创新。Appleby手术最早因胃癌手术中进一步实施胰体尾联合腹腔干切除而得名。1991年Hishinuma等［32］对这一术式进行改良，保留了全胃，即改良Appleby手术，有效缓解了术后顽固性疼痛，改善了预后。对于侵犯腹腔干但腹腔干根部及肝固有动脉、胃十二指肠动脉分叉处无肿瘤侵犯，且SMA未被侵犯、无远处转移的情况下，改良的Appleby手术可提高R0切除率。进展期胰腺癌易侵犯门静脉，联合门静脉重建可提高Appleby手术的R0切除率［33］。对合并肝动脉和（或）SMA侵犯的病例，能否手术切除存在较大争议。有报道胰体尾切除术联合部分肝总动脉切除可改善患者预后。2016年黄徐敏等［34］报告了将动脉外膜下剥除技术用于治疗累及动脉的局部进展期胰腺癌的研究结果，发现动脉鞘剥除技术较改良Appleby手术可降低手术总体并发症发生率、缩短住院时间。近年来，其他联合血管切除、门静脉重建等的手术及临床试验也相继展开探究。
二、技术革新
1.腹腔镜手术：有研究者分析了1 500多例接受腹腔镜胰体尾切除术的胰腺肿瘤患者资料，发现与开腹手术相比，LPD的手术时间、切缘阳性率、术后胰瘘、病死率方面的差异均无统计学意义，但在围手术期并发症、感染、出血、住院时间等方面有优势［35］。腹腔镜下的RAMPS也被证明是可行的，且与开放的RAMPS有相似的预后［36］。目前将腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）应用于胰头癌仍存在一定争议。对于经验丰富的中心而言，LPD在不增加风险的基础上能有效缩短手术时间，但术前需仔细筛选适合LPD的患者。对于胰头癌而言，由于其更易发生淋巴结转移和神经侵袭，要求清扫得精细、彻底，而LPD术中由于超声刀热损伤等原因，更易发生种植转移。因此，对于有神经侵犯或突破胰腺包膜的肿瘤更适合行开腹手术，避免清扫不彻底或种植转移［37］。
联合血管切除方面，Croome等［38］、Khatkov等［39］分别比较了LPD和开放胰十二指肠切除术联合门静脉-SMV切除及重建的病例资料，两者结果无显著区别，证明了LPD联合大静脉切除具有安全性和可行性。但目前关于LPD联合动脉切除的报道较少，仍有待进一步探究验证。
在手术方面，我国学者根据国人体形特点，将“六孔法”改良为单一主操作孔的“五孔法”；彭兵教授提出了“双主刀”模式，有利于联合血管切除重建［40］等。在并发症方面，胰瘘是LPD的严重并发症，目前国际上主流的吻合方式为传统胰管对空肠黏膜吻合，我国学者相继提出了洪氏一针法［41］、贯穿胰腺纵向“U”形缝合［42］等多种胰肠吻合方式，以减少术后胰瘘，在一定程度上改善了患者术后生存质量。
2.机器人手术：2003年Giulianotti团队报告了机器人辅助胰十二指肠切除术［43］。目前主流的观点认为，机器人手术可适用于良性和低恶性程度的胰腺肿瘤，而对于交界可切除或局部进展期胰腺癌仍推荐开腹手术以达到根治效果［40］。与开腹手术相比，机器人手术具有视野高清、操作灵活、创伤小、术后恢复快、减轻外科医师疲惫感等优势，但劣势也十分明显：手术成本高、缺乏力反馈系统等。虽然目前国内外机器人胰腺癌手术开展越来越多，但相关临床研究仍较少。一项来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的短期研究结果显示，在充分学习后，机器人辅助胰十二指肠切除术的手术时间、出血量、术后感染和住院时间等均优于开腹手术［44］。其他联合血管切除的相关研究也在展开中，其安全性和患者受益情况还有待证明。总体而言，目前尚缺乏高质量证据证明机器人手术的优越性，传统开腹手术及腹腔镜手术仍有着不可替代的地位。
三、结语
随着外科医师技术和科技的不断进步，胰腺外科手术已经取得了巨大的进步，但目前胰腺癌手术的切除率仍不高、风险较大。目前存在多种术式，更需要外科医师根据自身技术条件、患者一般情况及肿瘤的生物学特性，综合考虑选择最适合患者的术式，同时兼顾手术安全性和患者术后的生存质量。此外，当前的许多手术方式仍缺乏充分的临床研究证明其有效性及推广价值，如何设计合理的临床试验以证明何种患者获益最大，以及如何在原有术式基础上改良创新，仍是需要探索的方向。
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